作为前药物研发、现医药行研人员，不知是否够所谓的专业？回答题主问题，中医有存在的价值，在博物馆里或者作为替代医学远离公共资源。

接下来，好久没有看到所谓医学专业的人捣浆糊了，今天就要怼一下心血管医生 @斯多葛医生 的回答。斯医生，自己说的话敢作敢当，不要到处删原文，还跑去别的问题删题干，真是个懦夫。

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更新说明：

斯医生在被评论区被广大中医粉捧又被不少医药界同仁喷了之后，一边修改了原文关闭了评论区，一边还嘴硬地加了几段辩解，大意就是说在临床实践中，病人的情况不一定符合临床试验入组标准和指南的标准，所以需要医生经验判断。这种原则上没错的话，实际上屁都没有说。因为任何一个不需要医学训练的外行都能说出一样的话，对真正的医疗实践却没有一点用处，甚至会成为某些不学无术、尸位素餐的人的挡箭牌：

反正病人并不是和临床实验入组情况完全一样，你们这些整天辛苦学习最新循证医学进展的年轻医生，不如我多年经验拍脑袋来的决定，为什么不如？就是不如啊，反正我经验最大。

让人笑掉大牙....

那么，原则上到底是如何看待临床实践中患者情况和指南不一样的情况呢？

首先，纠正一个平时不看指南或者对医学不了解的人的误区，指南并不是一个死板的叫医生“xxx需要xxx，yyy需要yyy”的“使用说明书。真正的指南是这样子的，他告诉你一个或者多个提纲挈领式的诊疗框架，在这个框架中，每一步都会有多种可能性和情况讨论，每一种可能性和情况讨论的分支下，指南会给你列出最新的循证医学证据，告诉你这些证据的强度和局限性，以及如何理解和使用这些证据。最后，指南会告诉你每个证据来自哪个研究，原文发表在哪里。对于临床医生来说，使用指南从来就不是“查阅说明书”，更不是“哦，指南上说xx要用xx治，所以我这个xx病人就一定要xx”；而是，我有一个xx病人，在指南的框架体系中，他属于yy情况下的zz可能，那么在这个分支下，有哪些循证医学证据，哪些可靠哪些还有争议，哪些符合我病人的情况，哪些有些偏离，对于偏离的又是什么原因应该如何理解，是否会影响治疗方案的选择。最后，根据指南的综合证据，再结合医生自己的观察判断，医生可以做出最符合循证医学原则的、最有利于患者的医疗决策。这就需要医生不仅仅是学习指南的结论，更是需要医生去了解指南背后的循证医学研究工作和思路，以及如何利用这些证据。

斯医生的错误在于，要么过于小看指南能够提供给医生的信息（因为傲慢懒得主动学习），而对依据自己经验作出的决策过于自信；要么认为医疗实践中的患者情况特殊所以就不需要依据循证医学证据，却没有意识到偏离临床试验本身就是指南会考虑的问题，而且更是需要医生在大量学习循证医学证据之后，通过自己的思考，找出偏离因素对循证医学结论的影响，从而选择合适的医疗方案，而这些思考和决策，在连指南都不重视、连大量循证医学研究都不跟踪的“经验派”身上是看不到的。在这些经验派身上，他们往往强调循证医学自身不断更新的特点，强度不同级别证据的不足和矛盾，这就是典型的不学无术+想当然。循证医学从来就没有说自己绝对正确，而是强调医疗原则应该遵循证据强度以及患者利益最大化，在面对有矛盾的证据前，选择强度高的证据以及选择患者受益大于风险的治疗方案才是正道。如果斯医生了解这些，就不会分不清楚高血脂老年痴呆风险的研究，哪方面证据更强（得多），也不会以为指南都是大药厂为了卖药把持，更不会因为一篇1989-1990年老年人头晕因素的回顾性研究就否定依据指南选择治疗方案而开5种药的同事。

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下面是原回答

斯医生首先表明了对伪中医和江湖骗子的深恶痛绝，这点没什么好说的，哪怕是中医脑残粉也从来都号称反对所谓的伪中医和江湖骗子，只可惜不管是脑残粉还是斯医生，都没有告诉我们什么中医是伪中医，什么是真中医。另外，缺医少药的年代赤脚医生的作用能用来说明当今中医是否有存在价值么？能不能展开说说？

接下来斯医生文中最大的论点就是西医分科太细而中医是整体论，所以西医需要向中医学习，还举了个所谓肝病转肝癌的例子。首先，中医所谓的整体论除了出现了“整体”两个字以外对现代医学有任何影响吗？是建立了内分泌系统还是循环系统还是神经系统？还是说建立了免疫反馈机制？哦，对了，中医们喜欢说“增强免疫力”却对免疫系统一窍不通，不懂特异性和非特异性免疫的区别，更是没有几个了解免疫抑制的重要作用，真的很有“整体思维”啊哈哈。另外，所谓西医分科，于是就不考虑整体了吗？你举了个没头没脑的肝功能异常转肝癌的例子能说明什么问题？肝癌本来就属于很难早期发现的类型，中国的乙肝携带者这么多，加上酒精性和非酒精性脂肪性肝炎，肝功能小有异常并不罕见，外科医生的正常操作顶多也就是建议患者去看专家，而患者这种时候大多都会不了了之吧。 （结合患者知道自己的肝功能有问题，这种自己当初不重视，后来怪外科医生的可能性很大）。这个例子更多的是医疗资源分布、病人长期监控以及预防性治疗的策略相关，和西医分不分科一点关系都没有，中医更加不可能提前诊断出肝癌。

另外，现代医学怎么不重视预防了？中医所谓的预防除了“治未病”三个字和一些朴素的原始的锻炼身体和均衡饮食的概念以外，对预防医学有什么贡献？是研究出流感疫苗了还是乙肝疫苗了？是建立营养学金字塔了还是发现心血管风险的流行病学因素了？举前面说的预防肝癌的概念，即使在医疗资源丰富的欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎未诊断的人群也不是个小数目，而脂肪肝患者的数量就更多了，这些病人中很小一部分最后会转变成肝硬化，进而变成肝癌。现代医学不管是从诊断还是预防还是早期治疗方面都在不断取得进步，包括明年马上就要有3个针对不同终点的非酒精性肝炎的三期临床试验公布结果，估计后年就会有新药上市。这些新药可以显著降低脂肪性肝炎的症状，甚至逆转肝脏组织纤维化。即使这样，现代医学也不敢打包票这些药一定能降低这些病人未来肝癌的风险，还需要未来长期数年的临床outcome试验来得出结论。这就是现代医学的严谨性，对比着中医“治未病”三个字解决一切问题的态度，中医确实很有价值呢。

另外，作为心血管专家的斯医生口口声声说要早预防早发现，却反对降低高血脂，对有着大量严谨临床数据的心血管病风险因素不以为然，我深刻怀疑这位心血管专家的学术水平是不是有点低？斯医生又声称胆固醇降多了会得老年痴呆，可惜大量研究认为胆固醇是和Alzheimer风险正相关，即降低胆固醇有利于降低Alzheimer风险。

我猜斯医生指的是最近一些研究认为LDL胆固醇对记忆力、决策力和运动功能似乎在一定范围内正相关。只可惜这些研究都有很强的局限性，证据强度有限，顶多只能说这方面还有待进一步研究，更没有人得出了斯医生所谓的吃降低胆固醇的药会增加老年痴呆症的风险的结论。比如下面这篇中的结论比较中肯，可以看下：

一方面是大量坚实的临床研究证明高LDL胆固醇对心血管疾病的风险，一方面是大量研究认为的高胆固醇会增加老年痴呆症风险以及少量在特定人群中的矛盾结论，作为一个心血管医生，连怎么看待证据都不会，真是让人捉急啊。

最后，斯医生口口声声鄙视他的那些更严谨更重视指南的同事，还举了一个所谓吃五种以上药物会导致头晕风险增加的研究，因此认为吃药太多就是不好呀就是不好。

笑死我了！这篇文章就是一篇统计１９８９－１９９０年间大概１０００多个老年人中头晕和哪些因素，研究者从来都没有指望通过这个得出风险控制策略。表格中表明吃五种药物以上的人比不吃五种药物的人多了30%的头晕risk，但是这就能得出是因为吃药吃得多导致风险增加？那我是不是可以说到斯医生这儿看病的得心脏病的风险比不到他这儿的高，按他的逻辑是不是他导致病人得心脏病咯？斯医生狡辩说，

这就是他拍脑袋自己胡乱解读统计结果吧我摔。。。这篇文章的中心结论是dizziness is a geriatric syndrome，先搞清楚作者的本意吧！在规范诊疗的前提下，病人需要吃5种以上药物本来就是因为多种疾病或功能问题，又或者不是规范诊疗，又或者是疾病相对来说更不容易控制，等等导致吃五种药的病人头晕的概率更大的可能性多的去了。这篇文章得出的结论是头晕经常会和其他症状的药物相关，是一种老年病，that's it！根本没有建议医生不要开五种以上药物。任何更多的解读都是胡乱解读。另外，斯医生举例神经内科医生说很多不开５种药，这个是不是事实先不说，对很多神经内科药物来说，头晕本来就是其一大不良反应，你这举一反三直接代表其他所有慢性疾病药物了？这也太霸道了吧。斯医生又说，药物种类更多副作用更大，呵呵好有道理！可惜这只是泛泛而谈，按照循证医学的原则，风险最后需要和潜在收益综合考虑。举个例子，比如一个患者在吃四种药，第五个药物针对某种疾病降低的风险（比如心梗比如肝癌比如肾衰竭），但是有一点点头晕的风险，所以斯医生就不给他开了咯？患者就等着心梗肝癌肾衰竭了吗？你这样说让边透析边输液边一把把吃药慢性肾病患者情何以堪？拿这么一篇研究1989-1990年的社区医院老年人群体的粗糙统计文章，加上自己胡乱解读的结论，就去指责按照有更多更强证据的指南进行风险收益评价治疗的同事，到底斯医生懂不懂什么是循证医学？

话说回来，按照斯医生的逻辑，不管三七二十一药超过五种就会增加头晕风险，那大多数中药（多为多组分混合物）岂不是要完蛋？斯医生你原来是这个意思呀。

斯医生还喜欢搞阴毛论，说大药厂把控指南夸大药效为了卖药。笑cry，指南说高血脂是风险因素，可没叫你随随便便就吃药，来来来，我们看看指南上怎么说的：

这是2013ACC/AHA关于治疗高血脂降低心血管疾病风险的指南：

这是关于如何预防心血管疾病风险的第一段：

2.1. Lifestyle as the Foundation for ASCVD Risk Reduction Efforts
It must be emphasized that lifestyle modification (ie, adhering to a heart-healthy diet, regular exercise habits, avoidance of tobacco products, and maintenance of a healthy weight) remains a crucial component of health promotion and ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with the use of cholesterol-lowering drug therapies. Healthy diet or lifestyle modifications were recommended as background therapy for the RCTs of cholesterol-lowering drug therapy. See the “2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk" for lifestyle recommendations for healthy adults. Drug therapy for lifestyle-related risk factors such as hypertension is often needed and smoking should be avoided。

看的懂英文么，人家第一段明明确确写了健康的生活方式是降低心血管疾病风险的基础，既比使用降血脂的药物的优先级要高，即使吃药，健康的饮食和生活方式也建议作为背景方案。药厂把控的指南真是弱智呀，竟然让人们不吃药去运动，有病么？

另外，你以为把一个药写进指南这么容易么？尤其是心血管疾病，前两年两个PCSK9总共做了４－５万人的outcome study才得出１５％的相对收益，换算成不到2%的绝对收益，才被写进指南。药厂把控指南是给自己找麻烦的么？在这万人试验结果出来之前，无论这两个药有多能降胆固醇也不能写进指南，这就是现代医学的严谨性。有本事你用所谓的经验去试试能不能找出这2%的收益？当然了，对老中医来说，一句古书上说xx调节气血就行了，连个老鼠模型都不需要，确实比指南更值得信赖！

就这么个水平一般的所谓心血管医生，跑出来为中医站台，结果评论区里中医粉集体high了，真是笑到肚子抽筋。